より良いバルブの構築 - ゴムグロメットアセンブリ

心の修復

狭くなった心臓弁を置換する新しいアプローチにより、高齢で病気の患者が治療に耐えられるようになります。

ペンシルバニア大学病院の心臓専門医は昨年、ハーバート・オースピッツさん（93歳）に経カテーテル大動脈弁置換術を行った。この処置は、心不全による死亡を減らす新たな希望をもたらします。クレジット...ジェシカ・クルクニス、ニューヨーク・タイムズ紙

による支援

友達にストーリーを送信する

定期購読者にはギフト記事が 10 件あります毎月与えること。あなたが共有したものは誰でも読むことができます。

ジーナ・コラタ

滑らかで肉付きの良い顔と輝く目を持つハーバート・アウスピッツさん（93歳）は、活気に満ちた雰囲気を漂わせていたが、急速に衰えつつあった。彼は、重度の大動脈弁狭窄症という、ほとんどのがんよりも予後の悪い致命的な病気を患っていました。心臓からの血流を制御する弁が狭くなる病気です。予防する方法はなく、治療する薬もありません。

つい最近まで、彼の運命は決まっていたはずだ。医師たちは、古い弁を切り取って新しい弁を縫い付ける間に肋骨を割り、心臓を止めれば、彼は死ぬ可能性が非常に高いと考えた。

今回、彼らには新たな選択肢があった。彼らは、手術不能または開胸手術によるリスクが高い人々のために連邦規制当局によって最近承認された方法を使用して、彼の弁を交換することができた。ハワード・C・ハーマン博士率いる心臓専門医は、牛の心臓の内層から作られた新しい弁をカテーテルを通して挿入し、傘のように開きました。

フィラデルフィアのペンシルバニア大学病院で1時間の手術を終え、担架に横たわりながら、オースピッツ氏は笑顔でこう言った。「とても、とても、とても感謝している」。

新しい弁手術は、米国の心臓ケアの変化の一部です。しかし、迅速な治療により過去10年間で心臓発作による死亡者数が大幅に減少したにもかかわらず、大動脈弁膜症による心不全による死亡者数は35パーセント増加している。その主な理由は、発症するまで長生きする人が増えているためである。それ。毎年8,000人以上のアメリカ人がこの病気で亡くなっています。これは加齢に伴う病気であり、推定10万人のアメリカ人がオースピッツ氏と同じ立場にあり、高齢または病気で手術ができず、弁が著しく狭くなっている。しかし、重篤な患者を対象とした最近の研究では、この新しい処置により寿命が延びたことが判明し、弁の狭窄による死亡者数を減らすことができるという新たな希望がもたらされた。

TAVRと呼ばれる経カテーテル大動脈弁置換術は、現在、中リスクの一般に若年層のより大規模な患者を対象に試験が行われている。一部の心臓専門医は、証拠が得られる前にこのような症例にこの手術が使用されるのではないかと心配していると言う。また、最終的には最も脆弱な人だけでなく、大動脈弁を必要とするほぼすべての人にとって手術が代替となるだろうと言う人もいる。

「TAVRの話は、多くの人が却下したアイデアから始まった革新的な技術の素晴らしい例です」と米国心臓病学会の直前会長であるパトリック・T・オガラ博士はJAMA誌に書いた。医師会。

この手順では、新しい弁を折りたたんでカテーテル（薄くて柔軟な管）の中に滑り込ませ、その後、鼠径部の血管に挿入します。カテーテルが大動脈（心臓から体の他の部分に血液を運ぶ大きな血管）の基部に到達すると、医師はバルーンを開いて弁を膨らませます。古いバルブは新しいバルブによって押しのけられて残ります。患者は目覚めており、軽い麻酔しかかかっていません。

「心臓の真上に弁を取り付けることになります」とハーバード大学の心臓外科医ローレンス・H・コーン博士は言う。「注意しないと、冠状動脈の 1 つが詰まり、大きな心臓発作を引き起こす可能性があります。これは子供の遊びではありません。気の弱い人には向きません。」

元国務長官ヘンリー・キッシンジャー氏（92）がこの手術を受けた。「息が切れやすくなったので、心臓専門医は何かが起こっているはずだと言いました」と彼は電話インタビューで語った。「もし車椅子がなかったら、私は車椅子生活になるだろうし、1年後の生存率は五分五分にしかならないだろう、と彼は言いました。」

コロンビア大学医療センターのマーティン・レオン博士は、ほぼ1年前にキッシンジャー氏の弁を交換した。

キッシンジャー氏は「以前より元気になり、見た目も良くなったと言われるし、疲れもかなり軽減された」と語った。彼は、この手術は以前に受けた開胸バイパス手術よりも簡単で衰弱も少ないと述べた。「比較することはできません。」

今のところ、この処置の有効性を示す証拠は最も病気の患者に対してのみ存在し、弁がどれくらい持続するかに関するデータは5年分しかない。高リスク患者のほとんどは 80 歳以上で、平均余命は 5 ～ 7 年ですが、中リスク患者にとっては弁の耐久性がより重要であり、彼らは 70 代で平均余命は 15 年である可能性が高くなります。。

新しいバルブを挿入するプロセスで、脳卒中を引き起こす可能性のある破片が緩むかどうかについては、いくつかの疑問があります。ある大規模な研究では、手術なしで弁を装着した患者のほうが、手術を行って弁を装着した患者に比べて発作率が高いことが判明した。別の大規模な研究では、この効果は見つかりませんでした。また、バルブのエッジ付近からわずかに漏れが発生する傾向があります。新しい設計ではこの問題は改善されていますが、解決されていません。

そしてその手続きには費用がかかります。ニュージャージー州カムデンのアワー・レディ・オブ・ルルド医療センターで心血管疾患プログラムを担当するレジナルド・ブラバー医師は、同病院は患者に最良の治療を提供できるように弁を提供しているにもかかわらず、弁を使用したことで損失を被ったと述べた。

「32,500ドルがすぐにエドワーズ社に支払われるとなると、それは難しい提案だ」とバルブメーカーである同氏は語った。病院はメディケアから約4万ドルを受け取っているが、合併症がなければ大丈夫だ。しかし、80代後半から90代の高齢患者は、4、5日、さらには7日間の入院を余儀なくされることも多い。「2万5000ドルを失う可能性がある」と彼は語った。

それにもかかわらず、興奮は高まっています。

「将来的には、弁を必要とするすべての人が経カテーテル弁を入手できるようになるだろう」と、手術を行っていないワシントン大学の心エコー科医であるキャサリン・M・オットー博士は語った。「それがスタンダードになるだろう。」

サポートを求める闘争

この画期的な進歩を生み出すには、ブレインストーミングと 20 年の歳月がかかりました。

このアイデアは、デンマークの心臓専門医が 1989 年の学会でバルーンとステント (小さなワイヤーケージ) を使って動脈を広げるという話を聞いたときに生まれました。

「冠状動脈にステントを入れることができれば、おそらく弁も入れることができるのではないかと思いました」とユトランド諸島のオーフス大学の心臓専門医ヘニング・ルド・アンダーセン氏は語った。「手術をせずに心臓弁を挿入する世界初の人間になりたいと決心しました。」

彼は屠殺場から豚の心臓を購入し、大動脈弁を慎重に切り出し、手作りの金属ステントの中に手作業で取り付けました。彼はしぼんだ風船をバルブの中に入れ、指でバルブを押し下げました。彼は自分でカテーテルを作り、その先に圧縮された弁を取り付けました。それから彼はそれを豚に挿入しました。

「幸運でした。最初の豚にはうまくいきました」とアンダーセン博士は語った。 40頭の豚を手術した後、彼は自分の装置の特許を取得し、会社に開発を依頼しようとした。

「誰も興味を示さなかった」と彼は言った。

その頃、フランスでは、ルーアンのシャルル・ニコル病院の心臓専門医であるアラン・クリビエ博士も同じ考えを持っていました。彼は高く評価され、成功したイノベーターだったので、会社を見つけるのは簡単だと考えていました。

「支援してくれる企業を探し始めましたが、完全に失敗でした」と彼は言う。「アメリカ、ヨーロッパ、そして日本のすべての企業には専門家がいますが、その専門家は外科医であり、それは絶対に不可能だと彼らは言いました。私たちはテーブルの上の患者を殺すことになるでしょう。」

彼は、ジョンソン・エンド・ジョンソンの元幹部であるスタントン・ロウと協力し、ベンチャーキャピタリストを訪問し始めた。しかし、ロウ氏によると、彼らの反応はいつも同じで、「検討してみます」とのことだった。それで、彼らは誰に電話しますか? 外科医です。彼らは、それがうまくいかない理由をすべて話しました。」

ハーバード大学の心臓外科医であるコーン博士は、彼とその同僚が目を疑うのには十分な理由があると語った。彼らは、古い弁が心臓にそのまま残っているのはおかしいと考えました。彼らは、なぜ新しい弁が大動脈に送り込まれる血液のラッシュの中に飛び出さないのか疑問に思いました。結局のところ、弁は縫い込まれていないのです。そして、アテローム性動脈硬化症の動脈に弁を押し込むのでしょうか？プラークの破片が剥がれ、血栓や脳卒中を引き起こす可能性があります。最後に、それは患者を外科医から奪うことになるとも付け加えた。

「私たちは懐疑的でした」と彼は言う。

2年半後、クリビエ博士が羊に弁を挿入する練習をした後、57歳の男性が大動脈弁を必要として病院にやって来たが、心拍はほとんどなく、死の瀬戸際にあった。彼は重度の冠動脈疾患や慢性膵炎など、多くの医学的問題を抱えていたため、手術という選択肢はありませんでした。繰り返しになりますが、手術をせずに弁を挿入した人は誰もいませんでした。

「患者の希望を聞かなければなりませんでした」とクリビエ医師は語った。「彼の返事は『お願いです、どうぞやってください』でした。」」

「私にとって最もストレスの多い一日だった」と彼は語った。同氏の説明によると、羊は大動脈弁狭窄症を発症せず、その解剖学的構造は大きく異なっているという。「それを人間に翻訳できるかどうかはわかりませんでした」と彼は言う。

「移植するとすぐに、彼の顔に血が戻ってくるのが見えました。2時間後、私たちは彼の部屋でシャンパンを飲んでいました。」

フランスの規制当局は最終的にクリビエ医師に対し、余命わずか２週間の患者にこの手術を試みる許可を与えた。彼と彼の同僚は、主に高齢の成人患者 45 人を手術し、38 人の治療に成功しました。1 人の患者は 6 年半も生存しました。

しかし、その手順には危険が伴いました。それには、カテーテルを鼠径部の静脈に通し、心臓を右から左に横切り、心臓の左上腔と左下腔の間の僧帽弁にカテーテルを通し、左下腔の角を曲がる必要がありました。そして大動脈弁へ向かいます。その硬いカテーテルで心臓を傷つけるのはあまりにも簡単でした。

「クリビエ以外にそれができる人はいない」とベイラー・ヘルスケア・システムの外科医マイケル・マック博士は言う。

アメリカでの成功

それにもかかわらず、2004 年にエドワーズライフサイエンスは、クリビエ博士とその同僚によって設立された会社である PVT を約 1 億 2,500 万ドルで買収し、そのほとんどは投資家に寄付されました。

2005 年、研究者らはこの方法を米国に持ち込みました。 5つの医療センターの専門家が、病人の中で最も症状の悪い5人の患者にそれを試した。この手術は技術的に非常に難しく、患者の体調は重く、生き残ったのはわずか2名でした。

「人生には、見ていて『おい、なぜこれを思いつかなかったんだ？』と思うことがたくさんある。」とマック博士は言いました。「TAVR のことを考えていなかったので申し訳ありません。それがうまくいくとは思ってもいませんでした。」

研究者らは手順の再考を始めた。クリビエ博士が考案した、鼠径部の静脈を通る曲がりくねったルートは機能しませんでした。そこでエドワーズは、鼠径部動脈を通って心臓に直接到達できる新しいカテーテルを作成しました。欠点は、動脈を流れる下向きの血液に逆らってカテーテルを上流に押すことにより、出血や動脈損傷の可能性が高くなることでした。

この方法が米国で承認される前に、食品医薬品局は大規模な臨床試験を必要としました。この制度はエドワーズ社の主催で2007年に始まり、結果として手術が受けられない患者に対する承認が得られた。

2010年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に発表された結果は、手術を受けることができる患者にとってTAVRは少なくとも同等の効果があることを示した。手術を受けられなかった患者に対して、TAVRによる弁置換術を行うと、最初の1年間で死亡率が20パーセント減少した。

この試験の主任研究者であるコロンビアのレオン博士は、これは注目に値すると述べた。「5人の患者を治療すれば、最初の1年で命が救われるだろう」と同氏は語った。「心臓血管医学全体の中でも、これを主張できる治療法はほとんどありません。心臓移植が思い浮かびますが、それだけです。」

同氏によると、初期バージョンのデバイスは不格好で硬く、使いにくかったため、結果はさらに注目に値したという。

FDAは2011年に、非常にリスクの高い患者向けにエドワーズ装置を使った方法を承認した。

その年、当時胸部外科医協会会長だったマック博士と他の指導者らはFDAとメディケアと会談し、安全に埋め込む十分な技術を持った医師がいる場所にこの装置の普及を制限する計画を立てた。その結果、病院がこの技術を利用するには、年間少なくとも 50 件の外科的大動脈弁置換術を行う必要があるという要件が定められました。これは、医療機器としては初めて、メディケアの適用範囲の決定に盛り込まれました。

「この技術は高価でリスクが高い」とマック博士は言う。同氏によると、グループの総意は、「米国内の1,150の心臓手術プログラムや1,600のカテーテル検査施設のすべてがそれを実行できるわけではない」というものだった。

2014年6月、別の企業であるメドトロニックが同様の研究を行った後、同社の装置も高リスク患者向けに承認された。

コーン医師のようなかつての懐疑論者は現在、高リスク患者にこの手術を推奨している。

メドトロニックの最近の 2015 年のデータでは、メドトロニックの弁は高リスク患者に対する手術よりも優れており、少なくとも最初の 2 年間では死亡者数が減少していることが示されています。そして、エドワーズによる別の大規模研究から得られた新たなデータによると、中リスクの患者は、ほとんどの死亡が発生する最初の30日間の手術で予想されるよりも最新バージョンの弁の方が良好な成績を収めたことが判明した。「本当に驚異的な初期結果です」とハーマン博士は語った。

先週の水曜日、FDAは高リスク患者向けの新しいエドワーズ弁を承認した。それは臨床試験でのみ利用可能でした。メドトロニックはまた、心臓専門医がまもなく承認されると期待している新しいバージョンの弁も持っている。

両社の臨床試験研究者であるハーマン博士は、エドワーズ弁の結果は非常に印象的だったので、心臓専門医が患者を評価する方法を変えるかもしれないと述べた。患者の病気が開胸手術には重く、したがって TAVR の候補者であるかどうかを尋ねるのではなく、重度の大動脈弁膜症の患者のほとんどは、たとえ手術を生き残ることができたとしても TAVR を受けるだろうと想定し始める必要があります。

現在、両社は大規模な臨床試験で低リスク患者の研究を行っている。

フィラデルフィアで弁を置換された93歳の男性、オースピッツ氏は、昨年主治医に勧められるまで、この手術のことを知らなかった。アウスピッツさんは心不全による入院から回復するため、リハビリセンターに1か月間入院していた。大動脈弁に問題を抱える多くの人たちと同様、彼も疲労、息切れ、スタミナ不足、脚や足に体液が溜まるのを加齢のせいだと考えていた。

手術から数日後、アウスピッツさんは笑顔で幸せそうに、家に帰ろうとしていました。

数か月後、息子のポールはバンドと軽いウェイトを使って毎日運動するのを手伝ってくれました。そしてアウスピッツ氏は、数年ぶりに再び絵を描きたいと思ったと語った。彼はポールの肖像画から始めるつもりだ。

友達にストーリーを送信する 10 件のギフト記事アメリカでのサポート成功のための闘争