空気

水晶体嚢を開いた後、核/皮質を完全に摘出する前に、術中のデスメ剥離を行うのは困難な場合があります。

手術を中止すると重度の水晶体抗原性ブドウ膜炎を引き起こす可能性がありますが、手術を続行すると剥離したデスメ膜（DM）が伸長したり剥離したりする危険性があります。 ジェイコブ氏は、そのような状況を管理するための、我々が空気補助白内障摘出術（ACE）と呼んだ技術について説明しました。

この技術は、白色白内障、広範な全周末梢前癒着、上昇したIOP、および薄くなった古い拡張性上強膜パッチ移植片を患っていた45歳の患者に初めて使用された。 白内障手術は、粘弾性物質のカバーの下で鈍いロッドを用いた周囲結合融解術を実行することによって開始され、続いて前嚢切開術が行われた。 この段階では、上部共結合分解領域から発生する大きなデスメ剥離が、どちらかの側に固定され瞳孔まで延びる皮弁の形で見られました。 水晶体タンパク質が前房に露出していたため、非水晶体嚢外法を使用して手術を続行することが決定され、Simcoe カニューレを使用して軟核の吸引が試みられました。 視覚化は、剥離した DM のトリパン ブルー染色と、硝子体切除術のライト パイプからの斜光の使用によって強化されました。 視覚化をさらに高めるために角膜上皮も除去されました。 しかし、誤嚥のリスクと羽ばたき DM の剥離の可能性のため、戦略の変更が必要でした。

DM を平らに置き、反対側から気泡を注入することによって、上にある基質に対して所定の位置に浮き上がらせました。 トロカール前房維持装置 (ACM) を、空気が DM を最もよく支持する場所 (この場合は側頭下側でした) から、正時に角膜縁穿刺によって挿入し、低圧空気注入 (5 mm Hg ～ 10 mm) に接続しました。 Hg) 硝子体切除装置から。 前房内操作中に ACM から継続的に出てくる気泡の流れは、剥離した DM を間質に保持するのに役立ち、空気注入中の誤嚥を防止しました。 流れは、手術中の視覚化を妨げないように方向付けられました。 圧力は、気泡がゆっくりと安定して流れるのに十分なほど低く保たれた。

DM が誤って吸引されないように、Simcoe カニューレを使用して軟核および皮質を穏やかに吸引しました。 上部皮質には、下部切開部を介してアクセスした。 最後に、ACE 技術を使用し続けることにより、IOL を空気中で水晶体嚢に​​静かに注入しました。 前房は気泡で満たされ、すべての切開部が縫合されました。 次いで、拡張パッチ移植片を、新しい強膜パッチ移植片を使用して修復した。 手術の最後に、20% 六フッ化硫黄ガスを使用して前房を満たしました (図 1)。

術後 1 週間で DM が装着され、角膜は透明になりました (図 3)。 しかし、末梢前癒着が再形成され、IOPが上昇したため、患者はその後、虹彩下にチューブを挿入して鼻下象限にアーメド緑内障弁留置術（New World Medical）を受けました。

患者は術後の経過も良好で、術後5年後の最近の来院時、局所チモロール0.5%とブリモニジン0.2%の併用でIOPは15mmHgであった。 強膜パッチ移植片はよく統合されており、術前の外観と比べても遜色のない透明な角膜中央を有しています（図 2）。 彼のメガネ矯正遠用視力は6/18です。 自動視野測定と網膜神経線維層分析は、その後の来院を通じて安定し続けています。

術後の期間にデスメ剥離が確認された場合の管理はケースバイケースで行われますが、管理計画を支援するためにさまざまな分類スキームが提案されています。 ヤコブは以前、デスメ剥離を形態に応じて裂孔原性、水疱性、牽引性および複雑型に分類しており、白内障摘出後に最もよく見られるタイプは裂孔原性デスメ剥離です。 手術終了時に術中に認識された場合、裂孔原性デスメ剥離に対する戦略は明確であり、剥離の種類（裂孔原性または水疱性）に応じて、気泡固定術のために前房に気泡が導入され、緩和デスメ切開術の切開を伴う場合と伴わない場合があります。 しかし、デスメ剥離が嚢破裂後、核/皮質除去前の手術中の早い段階で起こった場合、手術を続行すると手術中にデスメ剥離が意図せず延長したり剥離したりするリスクがあり、手術を延期すると水晶体タンパク質が暴露されることになります。結果として生じる水晶体抗原性ブドウ膜炎および術後の炎症を伴う水性。

使用できるオプションには、DM への粘弾性タンポナーデおよび/または経角膜縫合糸が含まれます。 ただし、前者はすべての操作中に DM を保持できない可能性があり、界面の粘弾性により術後のデスメの取り付けが損なわれる可能性があります。 経角膜縫合は困難な場合があり、剥離の場所によってはすべての場合に不可能な場合があります。 また、ストレッチ ラインや、まれに DM の破れを引き起こす可能性もあります。 縫合にもかかわらず、DM の一部の領域は前房内の気泡によるサポートがなければ依然として垂れ下がっている可能性があります。

ACE 技術は、ACM を介して前房に送達される低圧空気注入を利用して、剥離した DM を実質に対して保持し、垂れ下がるのを防ぎます。 空気注入は、硝子体手術装置の液体空気交換システム、または新しい超音波水晶体手術装置に備わっている空気注入機構を介して行われます。 私たちは長年にわたり、白内障手術における加圧空気注入用に、ミリポアフィルターを介して硬質平衡食塩水ボトルに接続された水槽を使用してきました。このシステムは、空のボトルを介して接続されたエアポンプまたは直接接続されたエアポンプと併用することもできます。 ACM はミリポア フィルターを介して空気を前房に低圧で送ります。 ACE 技術には、DM を実質に対して保持するという利点があり、我々が行ったように単独で使用することも、ソフトシェルや経角膜縫合糸などの他の技術と組み合わせて使用​​することもできます。

初期のデスメ剥離では、水晶体超音波プローブや洗浄/吸引 (I/A) プローブで使用される比較的高い真空により、剥離した DM が偶発的に伸長したり剥離したりする可能性があるため、嚢外手術への移行に慣れている必要があることがよくあります。 これは、ACE テクニックにも同様に当てはまります。 転換する場合は、超音波水晶体切開が閉じられ、新たな嚢外輪部切開が行われます。 あるいは、同じ超音波水晶体切開を延長しても、術後の乱視が大きくなるリスクが伴います。 私たちの場合、核は柔らかく、吸引することができましたが、より硬い核の場合は、レキシスに上方の弛緩切開を行い、続いてバッグから上方の極を水圧解剖し、続いて粘液圧搾法で核を外に出すことができます。輪部セクション。 皮質の吸引は、閉鎖系を得るために縫合糸を適用した後に行うことが好ましい。 手術の終わりには、前房内にきつい気泡ができ、短時間わずかに IOP が上昇し、DM の癒着が強化されます。 術後の前房内長時間作用性ガスは再付着をさらに助けます。 前房に大きな気泡が残っている場合は、下周辺虹彩切除術を行う必要があります。

ACE 技術の欠点は、特殊な機械が必要なことですが、これらの機械はほとんどの手術室の設備で一般的に入手可能です。 ACM から流れ出る気泡を視覚化すると気が散るかもしれませんが、流れを十分に低い圧力と適切な方向に保つことで、DM を上向きに保持しながら手術を続行できます。 さらに、手術は低真空で行う必要があり、核が抽出された後は Simcoe カニューレを使用して I/A を継続することを好みます。 5 mm Hg ～ 10 mm Hg の気圧で、ゆっくりと安定した泡の流れが得られました。 ただし、これは Simcoe カニューレを介して適用される吸引にも依存します。 予期せぬ事象が急速に発生する危険性があるため、皮質吸引には I/A プローブを使用しませんでしたが、気泡の連続流が形成されるような高圧の空気注入と併用する可能性があります。切り離されたDMを掲げます。

我々は、エアーアシスト白内障摘出術と名付けた、術中のデスメ剥離に対する救命技術について説明しました。 この技術では、低圧空気注入を使用して、手術を継続する間、できれば嚢外白内障摘出術に切り替えながら、剥離した DM を上にある間質に対して保持します。 空気は、硝子体手術機、最新の超音波水晶体手術機、またはその他のシステムなどの滅菌空気供給システムに接続された ACM を通じて供給されます。 ACM は適切な象限に向けられ、空気圧は連続的にゆっくりと安定した気泡の流れが得られるように設定されます。 ACE 技術は、嚢切開後、核および/または皮質を除去する前に発生する術中の早期デスメ剥離に対して、単独で使用することも、他の記載されている技術と組み合わせて使用​​することもできます。