TAVR 後の最悪のやり直しオプション?

Crystal Phend、寄稿編集者、MedPage Today 2023 年 4 月 24 日

大動脈再介入を必要とする患者数が増加しているため、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）外植術が最も高い死亡リスクを伴うことが、2つの登録分析で確認された。

胸部外科学会（STS）のデータによると、後続外科弁（SAVR）を受ける TAVR 患者の数は 2011 年から 2021 年までの 10 年間で大幅に増加し、バルブインバルブ TAVR に続いて SAVR を受けた患者の数も増加しました。一方、2 回目の SAVR 処置を受けた SAVR 患者の数は統計的に安定したままでした。

手術死亡率が最も高かったのはTAVR-SAVR群で、これはリスク調整モデル（OR 1.53、P=0.004）と傾向スコア一致コホートの両方においてSAVR-SAVR群（17％対9％）と比較して有意であった（または 1.74、P=0.020)。

バルブインバルブ TAVR の外科的外植片の手術死亡率は 12% であり、SAVR-SAVR の場合と比べて有意に高いわけではなかったと、アナーバーにあるミシガン大学の福原伸一医学博士とその同僚らが JACC: Cardiovascular Interventions で報告した。 。

これとは別に、EXPLANTORREDO-TAVR国際登録の分析では、やり直し大動脈弁置換術も、2009年のわずか3件から、2021年にはやり直しTAVR35件、TAVR外植片38件へと大幅に増加した。

繰り返しになりますが、TAVR に続いて SAVR の方が、30 日後 (13.6% vs 3.4%、P<0.001) と 1 年後 (32.4% vs 15.4%、P=0.001) の両方で死亡率が高かったのですが、ニューヨーク市のマウント・サイナイ医療システムのギルバート・タン医学博士、修士号、MBA、およびその同僚らが画期的な分析を報告した。

2つの研究に付随した社説は、今日のTAVR患者の平均余命が長くなり、TAVR-in-SAVR処置の拡大により生体補綴物の故障の治療に焦点が当てられるようになったことで、臨床医が頼らなければならない証拠がいかに少ないかを認めた。

イタリアのパドヴァ大学医学部のジュゼッペ・タランティーニ医学博士とトンマーゾ・ファブリス医学博士は、福原らの「同時心臓病変の慎重な評価と初期弁術中の将来のTAVR再現性」の呼びかけに同意した。選考プロセス。」

そのためには、TAVR プロテーゼの耐用年数を超えて生存する患者を前向きに判断できるように、より正確な余命予測モデルを開発する必要があると編集者らは指摘した。 心臓病学以外の研究によると、1年以内の正確な余命予測はわずか約16％であり、患者が10年以上生きるかどうかを予測する場合、依然として約3分の2しか正確ではないことが示唆されています。

タランティーニとファブリスは、最初の手順で選択できるアルゴリズムを提供しました。

STS データベース研究には、以前の TAVR 後に SAVR を受けた患者 1,126 人、以前の SAVR と TAVR 後に SAVR を受けた患者 674 人、SAVR を繰り返し受けた患者 29,306 人が含まれていました。 研究期間は 2011 年から 2021 年まででした。機械弁またはその他の非生体弁、血管内処置、緊急 TAVR 弁外植術、計画外 SAVR、以前の心室補助装置または心臓移植、以前の歯根置換術、または非生体弁の治療歴のある患者は除外されました。外傷などの大動脈弁の病状。

回帰分析には、利用可能な STS 予測死亡リスクスコアを持つ患者の約半数が含まれていました。 傾向一致分析には 433 組の患者が含まれていました。

国際的な EXPLANTORREDO-TAVR データベースには、TAVR 外植患者 181 名と、初回 TAVR とは別の入院中に経カテーテル心臓弁不全のためやり直し TAVR を受けた 215 名が含まれていました。 データベースには、2009年5月から2022年2月までの29のセンターでの処置が含まれていた。

両方の研究の限界には、弁の構造劣化のメカニズム（狭窄と逆流）に関するデータが不足していること、遡及的な設計、時間選択と学習曲線のバイアスの可能性が含まれます。 さらに論説委員らは、「SAVRとTAVRの再介入を行うという非ランダム決定は潜在的な選択バイアスを表している」と指摘した。

STS データベースは大規模ではあったものの、粒度に欠けていたとタランティーニ氏とファブリス氏は主張し、「外植された TAVR の種類に関連する情報が限られているため、最も適切なやり直し介入順序の評価が制限される」と付け加えた。

どちらの研究もパズルの重要なピースを追加したが、「TAVR-in-SAVRと比較したREDO TAVRの中長期的なパフォーマンスについて、欠けている情報を埋めることが重要である」と論説委員らは指摘した。 「これら 2 つの再介入が同等の結果をもたらす場合、TAVR の再現性は THV の耐久性と同じくらい重要になる可能性があります。」

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開示

EXPLANTORREDO-TAVR は以下によって資金提供されました。

タン氏は、メドトロニックの監督官、メドトロニックとアボット構造心臓のコンサルタント、そしてアボット構造心臓とイエナバルブの諮問委員を務めていたことを明らかにした。

福原氏の研究は、Harpreet 家族と Sangeeta Ahluwalia Fund から資金提供を受けました。

福原氏はテルモ、メドトロニック、アルティビオンからコンサルティング料を受け取っている。 共著者らは、WL Gore、Abbott Vascular、Edwards Lifesciences、Cephea、Admedus、Philips、Johnson & Johnson との関係も明らかにした。

タランティーニ氏は、エドワーズ・ライフサイエンス、メドトロニック、アボット、ボストン・サイエンティフィクス、アビオメッドからの講演料を明らかにした。 ファブリス氏は利益相反を明らかにしなかった。

一次情報

JACC: 心血管インターベンション

出典参照: Tang GHL, et al「経カテーテル弁不全後のエクスプラントと redo-tavr の中間結果、EXPLANTORREDO-TAVR 国際レジストリから」JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.01.376。

二次情報源

JACC: 心血管インターベンション

出典参照: Hawkins RB, et al「事前の経カテーテル的大動脈弁置換術後の外科的大動脈弁置換術のやり直しと外科的大動脈弁置換術」JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.015。

追加のソース

JACC: 心血管インターベンション

出典参照:Tarantini G、Fabris T「大動脈弁介入のやり直し: 良いスタートがその後の順列への仕事の半分である」JACC Cardiovasc Interv 2023; DOI: 10.1016/j.jcin.2023.03.014。